Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Zangstem
Weet je welke partij je zingt?*
 
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik Kioso Kyuwenda om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven wegens de maandelijkse contributie
en evt. andere opgegeven verenigingsbijdragen.
Handtekening*
Gaarne je naam nogmaals invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
Opmerking